破伤风

尽管世界范围内接种了破伤风疫苗，但是破伤风并没有完全在工业国家消失。在发展中国家，新生儿破伤风仍旧是严重的公共卫生的问题，每年20万婴儿死于破伤风。尽管免疫治疗和加强看护，在西方国家同破伤风的病死率仍维持很高的水平，达18-20%。在发展中国家新生儿破伤风的病死率可高达95%。
破伤风是没有自然免疫的疾病。唯一有效的预防办法就是全体居民接种疫苗。这是终生免疫的关键。
疾病
破伤风是由革兰氏阳性厌氧菌破伤风杆菌产生的外毒素引发的急性疾病。破伤风菌是普遍存在的，在动物的肠胃中生存。在动物的粪便中和在土地上以芽胞的形式存活，抵抗力极强。在人口密度高温暖潮湿富有有机物的土壤中破伤风杆菌非常的常见。这是唯一不具传染性的能够用疫苗预防的疾病。
皮肤创伤时（如伤口污染、开放性骨折、咬伤、慢性溃疡、褥疮、烧伤），或者没有严格消毒的医学程序（如：腹部手术、用没有消毒的医疗设备、产科）破伤风芽胞带入伤口。随着伤口内氧气的消耗，破伤风芽胞在坏死的组织内转变成破伤风杆菌并产生破伤风痉挛毒素，沿神经逆行至中枢神经活动区域，而破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛、运动失调，直至窒息死亡。该病的潜伏期为4至21天，会引起肌肉强直和阵发性痉挛的症状。细菌本身会固定在进入点上，不会引起败血症。
该疾病的形式有：全身破伤风是最常见的（80%）形式也是最严重的。症状的特点是牙关紧闭（肌肉痉挛）伴随阵发性的全身痉挛和自主神经异常的症状和心动过速、高血压、发汗和高烧。新生儿破伤风是全身破伤风，新生儿出生后3至14天通过脐带感染，母亲没有免疫力、没有母体抗体保护的新生儿才会患病。孕妇破伤风也是全身破伤风的一种形式，没有免疫力的孕妇在怀孕期间或者在产后6周发病为孕妇破伤风。由于伤口感染破伤风，或者接生的卫生条件差引起破伤风感染。
局部破伤风局限于感染部位。能引起痉挛或者肌肉强直，可能是中度和持续的，大概是由于有对破伤风痉挛毒素有部分的免疫。大多数病例出现前驱症状后逐渐发展为全身破伤风。头破伤风是局部破伤风，只要涉及到头部神经。
破伤风的诊断是建立在临床表现上。没有发烧的苦笑面容是破伤风典型的表现。实验室的化验对诊断没有帮助。
破伤风必须要进行重症监护治疗。治疗首先要保持气道通畅。给患者服用镇定剂和抗生素和特异人免疫球蛋白。由于患病后不会产生免疫力，应同时接种疫苗。
在西方国家破伤风的死亡率很高，在18-20%之间。如不治疗，新生儿破伤风死亡率超过95%。即使经过不同方法的对症治疗，死亡率仍旧在20-90%之间。
流行病学
由于泥土是破伤风宿主，所有破伤风永远不会根除。即使世界卫生组织制定的2005年消除的目标达到了，对该疾病的接种疫苗和监测仍旧要持续，同时要继续鼓励低风险接生。
在发达国家，对儿童定期接种破伤风疫苗始于50年代，大大降低了发病率。2001年美国报告有27例破伤风。法国26例，发病率分别为10万份之0.02和0.04。今天在工业化国家，疫苗覆盖率高，新生儿破伤风已经完全根除，破伤风主要是感染从没有接受免疫的老年人，和接受免疫的但没有打加强针免疫水平降低的人。事实上，大部分成年人没有预防破伤风的保护，正如美国血清流行研究表明的那样：69%的70岁以上的成年人不再有预防破伤风的保护，而在6-11岁儿童中间只有9%的人没有保护。
发展中国家的情况完全不同。新生儿破伤风仍旧是严重的公共卫生问题。80年代初，估计新生儿破伤风是每年几乎1百万新生儿死亡的原因。对母亲和孕妇提供免疫接种大大降低了新生儿破伤风的发病率。由于在高风险的地区90%的孕妇接种了破伤风疫苗，和改善了卫生条件，100个发展中的国家已消除了新生儿破伤风。在57个发展中国家，新生儿破伤风仍旧是严重的公共卫生问题。每年200婴儿死于破伤风。每年因生产3万母亲被破伤风夺取生命.90%的病例出现在27个国家（非洲18个，东南亚和中东9个）。估计在全球消除新生儿破伤风会使新生儿的死亡率降低10-25%。
免疫接种的历史背景和接种策略
1890年发现和纯化了破伤风毒素之后，发现小剂量多次给家兔注射破伤风毒素可产生中和抗体。后来从马血清中获得抗体制备成了第一个有效地预防和治疗破伤风的方法。1927年Ramon使用破伤风毒素研制出破伤风类毒素。预防破伤风的程序和预防白喉一样：用马的抗破伤风血清（血清治疗法）被动免疫，然后再用破伤风类毒素主动免疫（接种疫苗）。
今天，全球的白喉疫苗都是与破伤风类毒素联合在一起的。它们还可以很快地同其它疫苗结合。儿科使用含破伤风类病毒的疫苗可以使用二价苗（联合白喉），三价苗（联合白喉和百日咳，无论是无细胞还是全细胞的疫苗），四价苗，五价苗或者六价苗，取决于白百破疫苗是联合b型流感嗜血杆菌，乙肝或者灭活的脊髓灰质炎病毒。
白百破三价苗是世界卫生组织建立的扩大免疫规划中的重点疫苗。每个儿童在一周岁内必须接种三次白百破疫苗，目标是将疫苗的全球覆盖率提高到90%以上。在条件允许的国家，推荐2岁或者3岁的儿童接种白百破加强针。
发达国家，通常会对学龄前儿童推荐注射加强针，随年龄增加在免疫程序中也推荐继续注射加强针。7岁以上的儿童和成人推荐的加强针，破伤风类毒素一般会联合低剂量的白喉类毒素，白喉类毒素是儿童剂量的十分之一。也可以联合百日咳疫苗和脊髓灰质炎疫苗。
在未免疫的成人，初始接种必须是两针，间隔至少一个月，然后在第二针接种后6个月到12个月接种加强针。为保持免疫，推荐成人每10年接种一次加强针。
为了在发展中国家根除新生儿破伤风，世界卫生组织制定的免疫策略是所有的孕妇至少接种两针破伤风类毒素疫苗（第二针在分娩前至少2周接种），改善分娩场所的卫生条件和切断脐带的卫生。除了常规接种，世界卫生组织推荐高危人群接种破伤风疫苗，主要是在妇女没有条件常规接种疫苗或者接生条件差或者没有合格接生员的地区开展接种运动。
预防破伤风同样涉及到预防性地处理伤口。处理程序取决于伤口状况和伤者当时接种疫苗的情况。根据患者的具体情况，注射抗破伤风免疫球蛋白和或者破伤风类毒素疫苗。
结论
因为泥土是破伤风细菌的宿主，即使达到了根除新生儿破伤风的目标，还必须继续对破伤风开展监测开展疫苗接种及推广安全接生。